Медицина и качество
Полис ОМС открывает для пациента не только бесплатный доступ к основным видам медицинской помощи, но и дает гарантии того, что эта помощь будет оказана быстро и в нужном объеме. Сегодня наше здравоохранение двигается по пути гуманизации медицинских услуг при активной роли страховых организаций.
Очередной этап реформы стартовал 30 ноября 2015 года на VIII конференции Росздравнадзора «Медицина и качество». Тогда Минздрав России, Росздравнадзор и
Федеральный фонд ОМС провозгласили переход отечественного здравоохранения на новый принцип — ориентированность на интересы пациента. И уже с 2016 года началось становление и развитие института страховых представителей, который сегодня имеет трехуровневую структуру. На страже интересов застрахованного и специалисты контакт- центра, которые консультируют и сопровождают, помогают в маршрутизации пациента в то или иное медучреждение, и те, кто разрешает конфликтные ситуации, если они возникают, и врачи-эксперты, которые проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи и детально разбирают пациентские жалобы.
В представлении не нуждаются
Кто такие страховые представители и зачем они нужны?
Это сотрудники страховых медицинских организаций, в чьи обязанности входит консультировать и сопровождать пациентов по вопросам получения медицинской помощи. А также защищать их права при взаимодействии с поликлиниками, больницами и лечебными центрами. Страховые представители всегда на стороне пациента и, без преувеличения, заботятся о нём, выполняя роль независимого медицинского консультанта и, если хотите, адвоката.
Пациентов с онкологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом страховые представители сопровождают в приоритетном порядке. С одной стороны, идёт упор на профилактику у тех граждан, у которых заболевание еще не манифестировало, но первые признаки уже есть. С другой — на диспансерное наблюдение пациентов с уже диагностированной болезнью. Привить человеку заботу о своем здоровье и приучить регулярно посещать врача — как оказалось, задача не из легких. Сегодня СМО отслеживают медицинскую маршрутизацию таких больных на каждом из этапов оказания медпомощи.
С чем зачастую обращаются к страховщикам?
Ежегодно к страховщикам поступает примерно 5 млн обращений. И за каждым из них стоит пациент — кому-то достаточно просто разъяснить порядок получения медицинской помощи и график работы поликлиники, но иной раз приходится решать настоящие «многоходовки».
«Нередко возникают проблемы у пациентов из удаленных регионов. И страховая компания, часто имеющая разветвленную региональную сеть по всей стране, находит возможность организовать, например, врачебную консультацию в столичных лечебных центрах, как это произошло с жителем Камчатки, которому требовалось провести операцию на глазах, а в клинике по месту проживания, где он наблюдался, предложили ждать полгода, — рассказывает член президиума Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор страховой компании „СОГАЗ-Мед“ Дмитрий Толстов. Правда, приехать в Москву наш застрахованный отказался. Но и в этом случае мы предложили ему хорошую альтернативу в виде оперативного лечения в ближайшем к нему крупном медицинском центре в Иркутске».
Рядовые проблемы пациентов страховщики тоже решают. От элементарной записи на приём к врачу до проведения диагностики. В страховых компаниях отмечают двухкратный рост таких обращений за последние 3 года. И добавляют — оказанное содействие в подавляющем числе случаев позволяет быстро закрыть все вопросы застрахованного и установить причину нарушения прав, если оно имело место.
Глас народа
Как работает сегодня система страховых представителей?
В этом году центр «Социальная механика» провёл социсследование, в ходе которого оценивались доступность и качество медицинских услуг по полису ОМС. Его результаты показали:
• 72% опрошенных уверены в необходимости независимого контроля за оказанием медицинской помощи в системе ОМС;
• 82% респондентов безошибочно указали вопросы, находящиеся в компетенции страховых представителей;
• почти 30% назвали страховые компании главной инстанцией, в которую следует обращаться в случае нарушения прав на получение бесплатной медпомощи.
Жалоба, взятая за основу
Недовольство медициной наши граждане высказывали всегда. И, пожалуй, первым следствием реформы по гуманизации сферы медицинских услуг стала переориентация потока таких обращений с главврачей, чиновников всевозможных гор- и облздравов в адрес страховых компаний.
«Большое значение страховые компании уделяют работе с жалобами, — комментирует ситуацию Дмитрий Толстов. — В систему ОМС поступает около 50 тысяч жалоб в год, из них до 80% — обоснованные».
Жалобы — это некий индикатор основных проблем нашего здравоохранения. Это понимают все — и сами медики, и руководители, и страховщики. На что жалуются?
Основные причины обоснованных жалоб, по словам Дмитрия Толстова, таковы:
— качество медицинской помощи — более 50%;
— организация медпомощи — 17%;
— недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах — 14%.
При этом около 80% жалоб поступает при оказании медпомощи в амбулаторно- поликлиническом звене, еще 18% — из круглосуточных стационаров.
Суд да дело
Для страховых компаний в национальном проекте «Здравоохранение» установлен целевой показатель — 98% жалоб должны быть разрешены в досудебном порядке. Часто СМО его перевыполняют. Тем не менее система судебной защиты пациента формирует отдельную практику — материальных взысканий. По статистике в среднем компенсация морального вреда при положительном исходе дела в пользу пациента может доходить до 1 миллиона рублей. При этом страховые компании помогают не только пациентам, но и лечебным учреждениям — не повторять ошибок. Например, в онкологии — сложной и приоритетной для страховщиков области в сфере соблюдения прав пациентов, количество дефектов сегодня ощутимо снижается.
И в этой системе медики будут еще качественнее лечить и заниматься профилактикой. Пациенты — получать медпомощь без ограничений. А страховое сообщество — способствовать и первым, и вторым в достижении их целей.
Фотографии
